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modulo nuovo per richiedere esami e per chiedere la pubblicazione di materiali inviatici nel sito



Il sottoscritto ................................. chiede alla associazione Acofoinmenef di poter ottenere da medico di fiducia
prescrizione sanitaria per esami necessari a provare e produrre indizi circa la presenza di corpi estranei nei miei
condotti uditivi.
Il sottoscritto ............................... cosciente delle leggi in materia di privacy concede liberatoria per il trattamento dei dati personali
al coordinatore nazionale della Acofoinmenef, Dorigo Paolo.
Il sottoscritto ................................ chiede ed autorizza la pubblicazione nel sito www.associazionevittimearmielettroniche-mentali.org
del file "............" ricevuto in data ............... dalla casella email acofoinmenef at gmail.com dossier contenente a sua volta
documenti pubblici da me inviati alla stessa associazione e si assume di ogni parola, frase e della pubblicazione stessa,
ogni responsabilità, dossier preparato su mia richiesta dalla associazione stessa.
Il sottoscritto ............................... è cosciente ed accetta il fatto che una volta pubblicato, il dossier non sarà cancellato
dal sito della associazione Acofoinmenef se non  per sua libera scelta.
Il sottoscritto ............................... è a conoscenza del fatto che la Associazione Acofoinmenef è libera di valutare credibile
o meno il mio caso e di impegnarsi o meno per l'ottenimento delle prescrizioni sanitarie succitate da medico di sua fiducia.
Il sottoscritto ............................... è a conoscenza del modulo di adesione all'Associazione e del Questionario dei sintomi
quali condizioni affinché la propria richiesta sia valutata positivamente.
Cordiali saluti